المركبات

حالة رقم (١) : 

سيارة بنتلي بها عطل ميكانيكي كبير

سيارة بنتلي بها عطل ميكانيكي كبير خططوا اصحاب هذه السيارة بان يتخلصو منها وان يحصلو على تعويض من شركة التأمين وذلك عن طريق افتعال حادث كبير حيث قامو بالاصطدام بعمود. من حسن حظ شركة التأمين علمت بهذا الحالة وتم رفض المطالبة

حالة رقم (٢) : 

سيارة روز رايز و مطالبه بقيمه 400 الف ريال سعودي

احدى حالات الاحتيال كان بطلها صاحب سيارة فارهة (روز رايز) قام صاحب هذه السيارة بطلب تامين شامل على هذه المركبة وحينها طلب موظف احد فروع شركة التأمين معاينة السيارة فاخبره بانه سيحضرها في يوم اخر. في اليوم التالي وقبل ان يبدء الفرع بعمله في الفترة الصباحية احضر هذا الشخص سيارته (الروز راز) محملة بسيارة سطحة وقام بنزالها وبدون ان يلاحظه احد وبعد ان بدء الفرع بالعمل دخل صاحب هذه السيارة واخبر الموظف بانه احضر السيارة للمعاينة .قام الموظف بعمله بمعاينة السيارة ظاهريا ولم يلاحلاظ اي مشاكل فيها لكن المشكلة كانت في اسفل السيارة (بطن السياره) حيث كان بها اضرار جسيمة جدا . بعدها با اسبوع قدم صاحب هذه السيارةا بمطالبة (تعويض) باكثر من ٤٠٠ الف ريال بدعائه بانه قام بلاصطدام برصيف مما تاسبب باضرار لاسفل المركبة. بعد التحري والاستقصا من موظفي قسم المطالبات في اتضح لهم بان الحادث مفبرك وان السيارة ااعليها حادث سابق ولكن لم يبلغ عنه صاحبها وذلك لعدم وجود تأمين لديه

حالة رقم (٣) : 

الاحتيال بستخدام السيارات المصدومة

كان احد الاشخاص يقوم بشراء سيارات مصدومة (عليها حادث) بمبالغ زهيدة ومن ثم يقوم باصلاحها وعمل تامين شامل عليها بسعر مرتفع وبعد ذلك يقوم بافتعال حوادث مما يتسبب بتلفها(خسارة كلية) وبعدها يقوم بتقديم مطالبة لشركات التأمين للحصول على تعويضات

ملاحظة :

ربما برنامج الخصومات التي تقدمها شركات التأمين لعملاءها الذين ليس لديهم حوادث سابقة ساعد بشكل او باخر من الحد من هذا النوع من الحوادث

حالة رقم (٤) : 

الاحتيال بستخدام صور المركبه

كانت هناك مطالبة في احدى المدن – طرف ثالث (TP) وكان مبلغ التعويض ١٧٠ الف ريال. تقدم صاحب هده المطالبه كمتضرر بحادث وكان لديه تقرير مرور وعند وفي اثناء  التدقيق اتضح اختلاف بين صور المركبه المتضررة وتم اشعار العميل بارسال مندوب لمعاينة السياره ومطابقه الاضرار والشاصي وحينها قام العميل بمحاوله التملص وبعد اصرار الشركه قام هو بالتنازل عن الحادث

حالة رقم (٥) : 

الاحتيال بستخدام بيانات شخص اخر

تقدم احد الاشخاص بمطالبه قيمتها ١٠٠ الف ريال سعودي وعند التدقيق بالاوراق والاتصال بالمؤمن له لمتابعة باقي الاجراءات من قبل قسم المطالبات,  اخبر المؤمن له بان لم يحدث له حادث نهائيا وانه ليس له علم بالحادث والمطالبة المقدمة لشركة التأمين.

حالة رقم (٦) : 

الاحتيال بستخدام بيانات شخص اخر

تقدم احد الاشخاص بمطالبة مرورية وتم التعويض عنها. بعد مرور حوالي الشهرين من الحادث الاولى تقدم نفس الشخص بحادث مشابه تماما وفي نفس المنطقه ونفس محقق الحادث السابق تم  تحويلها للجهات ذات العلاقة وتم اثبات التحايل. 

النتيجه:

١- تم ارجاع المبلغ السابق        ٢- تم وضع اسم مقدم المطالبة في القائمة السوادء في شركة التأمين

حالة رقم (٧) : 

مطالبة غير مستحقة

تقدم مؤمن له بطلب تعويض عن مطالبة حادث مروري  وبعد مراجعة أضرار المركبة مع صور المركبه في الحوادث السابقة الاخرى للعميل تبين اختلاف في صور المركبة المتضرره عن المؤمنه وعندها قام قسم المطالبات في شركة التأمين بطلب المعاينة  للمركبة وبعدها لوحظ التماطل والمراوغة من قبل المؤمن له حتى تم معاينتها تم اعتراف بالتحايل و التنازل لعدم صحة المطالبة 

حالة رقم (٨) : 

دية السائق المتوفي

تعرضت مركبة لحادث مروري و اصيب السائق فيها وبعد اسبوع من الحادث توفي. بعدها تم رفع مطالبه و طلب الديه من شركة التأمين وبعد التدقيق ومراجعه المستشفى والتقارير الخاصة بالسائق المتوفي اتضح ان سبب الوفاء ليس الحادث بل هو سبب اخرى حيث ان السائق كان يعاني امراض وتوفي نتيجة لذلك وان حالة الوفاه ليس لها علاقه بالحادث.

حالة رقم (٩) : 

نقل وحرق قطع غيار تالفه بفواتير جديدة

يتم شراء قطع غيار باليه على أنها كومة حديد (خردة ) ويتم التنسيق مع موظفين البائع بإصدار فواتيرها على أنها جديدة ويتم نقلها مع التنسيق المسبق مع سائق الشاحنة (التابع لشركة النقل) وذلك بافتعال حادث يتم فيه حرق جميع البضائع التالفة وبعدها يتم مطالبة الشركة الناقلة بالتعويض عن البضائع بقيمة بضائع جديدة( بملايين الريالات). تم اكتشاف الاحتيال حيث في احدى المرات تم حرق البضاعة المحمولة في (التريلا- الشاحنة) كاملة واصيب السائق بحروق كبيرة ونقله للمستشفى ومع التحقيق معه اعترف انها اتفاقية نقل وحرق البضائعة لمطالبة شركة التامين للاستفادة من التعويض وأن العملية تلك لم تكن الأولى من نوعها والتي تم فيها عملية على شركات التأمين.

الطبي

حالة رقم (١) : 

الافصاح الطبي والاحتيال

قام عميل بطلب اضافة جديدة لوثيقه التامين الطبي الخاصه به وذلك لاحد موظفيه هو وعائلته وكانت جميع المستندات المطلوبه متوفرة في الطلب ومنها نمودج الافصاح الطبي. قامت شركة التامين بالاضافة وبعد كدا اسبوع اتصل العميل معترض ان زوجته بحالة حرجة وهي بالشهر السادس وان طلب الموافقة لزوجته لمباشرة العلاج (مرفوض) وطلبو المستشفى منه بان يراجع شركة التأمين. تم تحويل طلبه الى الموظف المختص و تبين انه غير مصرح في نمودج الافصاح عبان زوجته حامل وذلك اثناء طلب الاضافه. بعد عدة اتصالات مع العميل واصراره على انه قام بلافصاح عن حالة زوجته في نمودج الافصاح الا انه وصل ايميل لشركة التامين من الموظف المسؤول عن التأمين الخاص بوثيقة التامين يذكر فيه بانه حدث خطأ غير مقصود من الموظفة اللي ارسلت الايميل وارفقو الافصاح الطبي الصحيح . الافصاح الطبي للعائلة كان كله بنفس الخط ماعدا افصاح الزوجة كان بخط مختلف والافصاح الطبي اللي ارسلوه فيما بعد كان بنفس خط الافصاح الطبي للعائلة كامل

النتيجه:

تم كشف محاولة الاحتيال وتم رفض التغطيه من قبل شركة التامين وذلك بسبب عدم الافصاح عن حالة الزوجة

حالة رقم (٢) : 

عمليه الدودة الزائدة وعمليه الاحتيال

في عام 2011 كان لاحد العملاء تأمين طبي في اكثر من شركة تأمين .قام هذا العميل بإجراء عملية الزائده وقد دفع قيمتها كاش وبعدها قدم مطالبه في قسم التامين الطبي في شركة التامين يطالب فيها بتعوض عن هذه قيمة هذه العمليه حيث قدم لهم صور للفواتير مختوم عليها من المستشفى (صورة طبق الاصل). تواصلت الموظفة المسوولة عن مطالبه هذا العميل مع الشركة التي يعمل فيها وذلك للاستفسار عن اصل الفواتير حيث حصلت هنا المفاجاءة فقد بلغوها الشركة بان الموظف استرد المطالبه من شركة تأمين اخرى واصول الفواتير موجوده عند شركة التأمين الاخرى اي ان المريض الدي اجرى عمليه الدودة الزاىدة والتي دفعها قيمتها كاش كان يحاول الحصول على تعويض اخر من الشركة الاخرى لنفس العمليه التي أجرها والتي حصل على قيمتها

حالة رقم (٣) : 

التامين الطبي تسعيرة مرتفعة جدا و غير مبررة 

طلب عميل اضافة زوجة احد الموظفين على وثيقة التأمين الطبي التي لديه وكانت الزوجة حامل بالشهر الرابع وذلك قبل انتهاء وثيقة التأمين بثلاث اشهر. الزوجة كانت فقط حامل و لم تكن تعاني من اي امراض مزمنة او امراض خطير او عضال ومع هذا قامت شركة التأمين بستغلال وضع الالزامية التأمين على موظفي الشركات وقدمت للعميل تسعيرة جدا مرتفه وغير مبررة وذلك لضمانها بانه لايوجد للعميل خيار اخر سواء التأمين والا ستتوقف وتتعاطل أعماله 

النتيجة :

١- العميل قدم شكوى للجهات المعنية         ٢- لان يقوم بالتجديد مع نفس الشركة

حالة رقم (٤) : 

المحتال والفواتير المزورة

حصل مؤخراً قصة تلاعب واحتيال كان بطلها موظف في شركة وساطة تأمين بالتعاون مع مجموعة من معارفه. القصة بدأت حين استلم هذا الموظف مطالبة طبية واتفق مع مجموعة من معارفه على ان يقوم هو بتزوير الفواتير (تغيير اسم المريض) وتقديم نفس المطالبة تحت اسماء مختلفة من معارفه مقابل تقاسم مبلغ التسوية. تم اكتشاف التلاعب حين شك الطبيب بان نفس المطالبة قد قام هو بنفسه بتسويتها سابقاً، وفعلاً بالرجوع للمبالغ المشابهة التي تمت تسويتها مؤخراً تم اكتشاف التلاعب والذي بلغ مئات الآلاف من الريالات، الموظف قام بتزوير الاسم فقط واغفل تغيير رقم الفاتورة ورقم ملف المريض وهنا تم التأكد من التزوير والتلاعب.

النتيجة :

 الاحتيال كان بشكل فردي وقام الوسيط مباشرة بفصل الموظف واتخاذ الإجراءات القانونية المناسبة بحقه. كما قامت شركة التأمين بالتواصل مع عملائها الذين قام الموظف بالتنسيق مع منسوبيها وارجاع المبالغ المالية التى قامت شركة التأمين بتسويتها.

حالة رقم (٥) : 

التقارير المزورة

قام موظفين في احدى الشركات بالحصول على تقرير طبي مكتوب بخط اليد وبعدها استطاعوا تزويره وارساله لشركة التأمين كمطالبات خاصة باطفالهم. شك موظف شركة التأمين في التقارير حيث كانت تتكرر لمدة عامين من نفس الاشخاص وهنا كانت بدءيت اكتشاف اللعبة حيث بعد التدقيق والبحث تبين تزوير التقارير.

 النتيجة:

1- تم التواصل مع الشركة والعامليين وافتضاح امرهم     2- تم استرجاع المبالغ المصروفه للعميلين مقدرة ب90 الف ريال.

حالة رقم (٦) : 

دية السائق المتوفي

تعرضت مركبة لحادث مروري و اصيب السائق فيها وبعد اسبوع من الحادث توفي. بعدها تم رفع مطالبه و طلب الديه من شركة التأمين وبعد التدقيق ومراجعه المستشفى والتقارير الخاصة بالسائق المتوفي اتضح ان سبب الوفاء ليس الحادث بل هو سبب اخرى حيث ان السائق كان يعاني امراض وتوفي نتيجة لذلك وان حالة الوفاه ليس لها علاقه بالحادث.

حالة رقم (٧) : 

الغاء فواتير المرضي وعملية الاحتيال

تدور احداث قصة الاحتيال هذه في احدى اكبر المستشفيات الخاصة حيث كان لديها اجراء داخلي خاصة بها لتحصيل الاموال من المرضى ( مرضى الدفع الذاتي -نقدا- وليس التأمين ) حيث يقوم المريض بيدفع الفاتوره (نقدا) قبل عمل الخدمه وفي حال لم يتم تقديم الخدمه له يتم عمل استرداد للفاتوره واسترجاع المبلغ المدفوع نقدا. كانت عملية الاسترداد هذه اذا تمت في نفس اليوم الذي تم فيه تحرير الفاتوره تتم فقط عن طريق ختم الفاتوره بختم الالغاء المخصص من المستشفى واذا كان الاسترداد في غير يوم اصدار الفاتوره يتم عمل (مرتجع Refund ) عن طريق النظام. سواء كانت العمليه الغاء او ( مرتجع Refund) كان يتم التوقيع من موظف الاستقبال الذي عمل الالغاء ومن مشرف القسم ومن عيادة الطبيب صاحب الفاتوره (عادة كانت الممرضه هي التي تمضي على فاتورة الالغاء) بلاضافة الى رئيسة التمريض في القسم واخيرا من مدير خدمات المرضى وبعد ذلك يتم تسليم المريض مبلغ الفاتوره التي تم الغائها. بداءة حالة الاحتيال هده عندما تم الاتفاق بين موظف الاستقبال في قسم الجراحه ومشرف القسم ورئيسة التمريض على عمل استرداد لفواتيرعمليات جراحيه بعد ان يتم اجراء العمليه للمريض وخروجه من المستشفى. يقوم المريض بدفع الفاتوره نقدا وغالبا ما تكون مبالغ العمليات كبيرة. بعد فتره لا تقل عن اسبوعين يقوم موظف الاستقبال بعمل الاسترداد واختيار السبب قرر المريض عدم اجراء العمليه ويتم التوقيع من قبل جميع الاطراف المعنيه اعلاه. بسبب ضعف الرقابه والتدقيق تم سرقة ما يقارب المليون ريال. تم اكتشاف عمليات الاحتيال هذه عندما قررت احدى المريضات فعلا ان لا تجري العمليه في الوقت المحدد لها وعن طريق التنسيق هاتفيا مع الطبيب قامت بتأجيل موعد العمليه لمدة شهر وابلغها الطبيب بأن لا يتم استرداد المبلغ لانها ستجري العمليه لاحقا. عند حضور المريضه للمستشفى اكتشف قسم التنويم ان الفاتوره ملغاة من النظام وبعدها تم تتبع الموضوع من قبل قسم التنويم مع الاداره الماليه وتم اكتشاف الموضوع بالكامل.

حالة رقم (٨) : 

مشاركة منقولة

البحري

الحماية و الادخار

السيبراني امن المعلومات

الممتلكات

السفر

المسؤولية

شاركنا